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Dott. Fabio BONINI

21 Ottobre 2021 - 06:04

 
INFERTILITA' DI COPPIA
Iniziamo a considerare l'infertilità (almeno quella maschile) non come una MALATTIA a se stante ma come il posibile segno, indizio o sintomo di malattie sottostanti non ancora svelate... (se ti interessa, continua a leggere)
 
Infertilità di coppia: il fattore maschile
L’infertilità di coppia rappresenta un importante problema medico e sociale: secondo stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità colpisce il 15-20% delle coppie in età fertile nei paesi industrializzati. Secondo stime approssimative la nuzialità media in Italia è di circa 300 mila matrimoni/annui, per cui 30-45 mila coppie avranno problemi riproduttivi e ci saranno circa 15-20 mila maschi all’anno con problemi di fertilità. Nel nostro Paese sono circa 30 mila le coppie che si sottopongono ogni anno ad un programma di fecondazione in vitro. Le esperienze compiute negli ultimi anni hanno permesso di chiarire che almeno la metà delle cause dell’infertilità di coppia è da ricercare nel maschio ed hanno identificato nuove cause di infertilità maschile quali per esempio le cause genetiche, con importanti ripercussioni cliniche, diagnostiche, terapeutiche, prognostiche e di ordine etico-morale. Le patologie riproduttive ormai sono caratterizzate da una rilevanza sociale per i loro riflessi negativi sul tasso di natalità e anche per il forte impatto economico delle attuali tecniche di riproduzione assistita. Oggi ci troviamo di fronte da un lato alla notevole prevalenza ed all’incremento dell’incidenza di patologie soprattutto maschili quali malformazioni congenite, varicocele, tumori testicolari, e, dall’altro lato, alle numerose incertezze che permangono sui meccanismi etiopatogenetici ed alla frequente necessità di iter diagnostici e terapeutici impegnativi ed onerosi. A questo si aggiunge negativamente, il venire meno dello screening rappresentato dalla obbligatorietà della visita di leva che permetteva una diagnosi precoce di alcune malattie. I dati della Letteratura Internazionale evidenziano infatti che: il 30-40% dei giovani maschi di età compresa tra i 14 e i 19 anni presenta una patologia andrologica e che alla visita di leva il 45% dei giovani è affetto da una o più patologie andrologiche che potevano in varia misura interferire negativamente con una normale attività sessuale e riproduttiva.
L’infertilità maschile è tuttoggi un capitolo estremamente ampio, complesso ed in rapido divenire. Il ricorso a inseminazioni intrauterine (IUI), alla iniezione intracitoplasmatica (ICSI) o alla fecondazione tipo FIVET hanno spesso permesso di raggiungere la gravidanza sperata tralasciando di prendere in considerazione la diagnosi ed il trattamento del fattore maschile che pure è causa del 50% dei casi di infertilità di coppia. Non si capisce però perché tali cause se rimovibili, non possano essere curate al pari delle altre malattie a prescindere dal ricorso o meno a tecniche di riproduzione assistita. E ancor meno si capisce questo atteggiamento se si pensa che a volte le cause di infertilità maschile possono essere particolarmente gravi. E’ infatti ormai noto che nel maschio infertile il rischio di sviluppare una malattia neoplastica è circa il triplo rispetto alla popolazione generale, o che nella stessa popolazione l’incidenza di anomalie genetiche è di 10 volte superiore a quella della popolazione generale. Di qui la necessità di approcciare al problema della infertilità maschile considerando che si potrebbe trattare non di una “malattia” a se stante ma di un sintomo di una alterazione o affezione più importante.
D’altra parte non è possibile tralasciare il fattore “età” e/o eventuali comorbidità della partner del maschio infertile in quanto occorre evitare perdite di tempo in esami, accertamenti e/o terapie inutili e costosi.
Oggi, fortunatamente tali considerazioni sono state accolte dalla maggioranza degli specialisti che si occupano di medicina della riproduzione: NELLA VALUTAZIONE DELLA COPPIA INFERTILE E’ NECESSARIO UNIRE E SINCRONIZZARE L’ESPERIENZA del GINECOLOGO, dell’ANDROLOGO e del BIOLOGO.
 
Ruolo dell'ANDROLOGO
Figura centrale nello studio delle cause e dei trattamenti dell’infertilità maschile, così come sancito dalla Legge n. 40/2004 in tema procreazione medicalmente assistita, è l’andrologo. Oggi il rapido evolversi delle conoscenze scientifiche, lo sviluppo di tecniche diagnostiche sempre più complesse e raffinate ha radicalmente mutato lo scenario in cui si muove l’andrologo che evidentemente non è solo come colui che sa leggere uno spermiogramma. L’andrologo deve essere multidisciplinare e riassumere in sé le conoscenze e le competenze necessarie al fine della gestione di patologie che ricordiamo hanno un impatto emotivo devastante sulle coppie ed un costo sociale, come già osservato, rilevante. L’andrologo è attualmente inserito in un contesto scientifico estremamente attivo in rapida evoluzione che spazia da nuove evidenze in campo biomolecolare a novità in campo microbiologico-infettivologico, da aggiornamenti in tema di problematiche di autoimmunità per arrivare all’ultimissimo capitolo dello stress ossidativo degli spermatozoi. E’ evidente quindi la necessità di un base solida di preparazione e la capacità di mantenersi costantemente aggiornato, creando anche dei collegamenti con Centri di eccellenza di rilevanza nazionale.
Ma la figura dell’andrologo si caratterizzata anche per altri rilevanti aspetti: infatti l’andrologo in questi anni ha cercato di sviluppare nella popolazione una “cultura andrologica” di base perché conscio del fatto che non vi sia sufficiente sensibilità e informazione sulle patologie andrologiche e che non si sia informati sui rischi legati a cattive abitudini ed esposizioni a fattori di rischio noti (fumo di sigarette, abuso di sostanze anabolizzanti e/o droghe, malattie sessualmente trasmesse) e meno noti (rischio ambientale). L’andrologo constatando che molte volte si trova ad intervenire su situazioni patologiche compromesse da diagnosi tardive e da un mancato intervento educativo e preventivo si è negli ultimi anni dedicato alla prevenzione nel campo della salute maschile: promuovendo una concreta azione di sensibilizzazione dei giovani e delle famiglie nei confronti delle patologie andrologiche giovanili anche tramite il coinvolgimento delle strutture scolastiche.
 
Cause e fattori di richio dell'infertilità maschile
Le cause dell’infertilità maschile sono molto numerose: in estrema sintesi possono suddividersi in cause endocrinologiche (iperprolattinemia, ipertiroidismi, alterazioni secrezioni gonadotropine), genetiche (S. di Klinefelter, traslocazioni cromosomiche, microdelezioni del cromosoma y, fibrosi cistica), autoimmunitarie (anticorpi anti-spermatozoi), oppure secondarie a testicolopatia primaria, criptorchidismo, ostruzione delle vie seminali, varicocele, disturbi dell’eiaculazione (retrograda o assente), infezioni della prostata e delle ghiandole sessuali accessorie (acute o croniche), malattie a trasmissione sessuale (Clamydia, Micoplasma, Ureaplasma), ostruzione delle vie seminali.
I principali fattori di rischio per l’infertilità maschile sono: criptorchidismo (mancata o ritardata discesa del testicolo nel sacco scrotale), ipotrofia testicolare (testicolo di dimensioni ridotte), varicocele, tumori del testicolo, torsioni del funicolo spermatico, traumi testicolari, infezioni del tratto genito-urinario (prostatiti, epididimiti, orchiti), cause iatrogene (esiti di interventi, chemioterapia, radioterapia), malattie sistemiche o endocrine (epatopatie, nefropatie, diabete, ipogonadismi centrali), fattori genetici.
Fattori di rischio con evidenza ancora limitate sono: esposizione a fattori tossici ambientali e/o occupazionali, fumo, abuso di droghe e alcool, età, aumento temperatura scrotale (esposizione ad elevate temperature), familiarità per infertilità e poliabortività, polimorfismi genetici.
Sicuramente ha importanza l’esposizione a fonti di calore elevate anche periodi brevi così come un esposizione a temperature più moderate ma per periodi prolungati: assumono quindi rilevanza i bagni caldi, le saune, il posizionamento dei computer portatili sulle gambe. Inoltre vi sono attività lavorative a rischio da questo punto di vista come saldatori, fornai, o comunque coloro che lavorano in vicinanza di fonti di calore importanti. L’aumento della temperatura scrotale determina un aumento delle atipie spermatiche (spermatozoi con forma anomale), riduzione della motilità e riduzione del numero degli spermatozoi. Ricordiamo che anche un banale stato febbrile determinando un aumento della temperatura corporea generale ed ovviamente anche dei testicoli può determinare una alterazione temporanea e reversibile della spermatogenesi (ovvero della produzione degli spermatozoi). Inoltre alcune attività lavorative possono incrementare il rischio di infertilità per esposizione a sostanze tossiche, radioattive o a seguito di microtraumatismi (taxisti, camionisti).
Il fumo di sigaretta si associa ad una più alta percentuale di spermatozoi malformati (teratospermia), ma può alterare anche il volume dell’eiaculato, la concentrazione degli spermatozoi e la loro motilità. Si ricorda che così come per succede anche per altri apparati (vd apparato respiratorio) assume importanza anche l’esposizione al fumo passivo e non solo a quello attivo.
Deleteri sono l’utilizzo di droghe (sia cosiddette “leggere” come la marijuana che quelle “pesanti come l’eroina o la cocaina) poiché inducono un peggioramento della qualità del liquido seminale ed hanno come i farmaci dopanti un effetto “castrante”.
Sostanze come pesticidi, diserbanti, idrocarburi policiclici aromatici, composti alchilfenolici si comportano come alteratori ormonali impedendo il normale succedersi della citodifferenziazione dello spermatozoo.
L’età avanzata nell’uomo si associa a riduzione del volume dell’eiaculato, della motilità degli spermatozoi e ad aneuploidie spermatiche.
Inoltre alcune alterazioni dello spermiogramma possono essere indotte da farmaci assunti per patologie concomitanti. E’ noto infatti l’effetto negativo sulla spermatogenesi di alcuni antibiotici (es gentamicina, streptomicina, ofloxacina, nitrofurantoina), della sulfalazina (utilizzata nelle patologie infiammatorie intestinali), dell’allopurinolo (utilizzato nell’iperuricemia). Altri farmaci possono interferire con l’eiaculazione (es gli alfa bloccanti utilizzati nell’adenomatosi prostatica), oppure determinano un calo della libido e/o disturbi dell’erezione (alcuni antipertensivi e diuretici) o infine annullando l’eiaculazione come alcuni antidepressivi SSRI. Infine si inizia a dimostrare come alcuni farmaci (es la paroxetina (utilizzata spesso nel trattamento dell’eiaculazione precoce) pur non determinando alterazioni dello spermiogramma determinano un significativo incremento della percentuale di frammentazione del DNA spermatico.
 
Infezioni ed infertilità
Vd anche nella sezione "INFO" il capitolo delle prostatiti acute-croniche.
Nel corso della mia pratica clinica ho osservato spesso una scarsa attenzione ai problemi correlati alle infezioni delle ghiandole sessuali dell'uomo e di conseguenza del liquido seminale. E pure le infezioni delle ghiandole sessuali accessorie maschili possono compromettere la capacità riproduttiva dell’uomo. L’infezione acuta o cronica della prostata e delle vescicole seminali sono spesso associate ad un liquido seminale di bassa qualità con marcate alterazione del numero, forma, motilità degli spermatozoi, alterazione della viscosità del liquido seminale, ph alcalino presenza di agglutinazioni e leucociti con conseguente stress ossidativo degli spermatozoi stessi. Uno dei meccanismi patogenetici principali è correlato proprio allo STRESS OSSIDATIVO conseguente alla produzione di radicali liberi e di sostanze in grado di alterare direttamente la funzione degli spermatozoi. L’infezione cronica, inoltre, rappresenta un importante fattore di rischio per la stenosi dei dotti seminiferi (deputati al transito degli spermatozoi), ma può deteremirae l'insorgenza di uno STRESS OSSIDATIVO nel liquido seminale. La terapia antibiotica ed antinfiammatoria si rende necessaria per l’eradicazione dell’infezione e la normalizzazione dei parametri seminali.
E’ consigliabile quando si esegue un trattamento medico per patologie infettive con possibilità di trasmissione sessuale, al fine di evitare le reinfezioni (effetto ping-pong) avere rapporti protetti (con profilattico) sino a quando i tamponi dei due partner siano negativi. La partner deve essere inviata dal ginecologo di riferimento per eseguire glia accertamenti del caso se ritenuti necessari od eventualmente eseguire una terapia analoga al partner. E’ assolutamente necessario nel caso di una positività degli esemi colturali verificare la negativizzazione degli stessi dopo terapia medica.
I batteri maggiormente incriminati sono:
1- ESCHERICHIA COLI.
Comunissima causa di prostatite ed epididimite acuta. E’ in grado di aderire agli spermatozoi agglutinandoli ed alterandone la motilità e la morfologia. Può essere diagnosticata con spermiocoltura e/o tampone uretrale.
2- UREAPLASMA UREALYTICUM.
E’ un patogeno facoltativo in grado di determinare prostatite ed uretrite. E’ possibile la trasmissione durante con i rapporti sessuali. L’Ureaplasma aderisce saldamente agli spermatozoi; è associato a riduzione della motilità e della morfologia degli spermatozoi, riduce la capacità degli spermatozoi di penetrare gli ovociti. Viene diagnosticata con spermio coltura e/o tampone uretrale
Nella donna può causare: vaginite, cervicite, malattia infiammatoria pelvica, endometrite post-partum.
3- CHLAMYDIA TRACHOMATIS.
Sono batteri caratterizzati da parassitismo intracellulare obbligato. Modalità di trasmissione accertata è quella sessuale, o verticale (materno-fetale). Nell’uomo può originare una prostatite acuta, ma è la causa più frequente causa di uretrite ed epididimite acuta. E’ riscontrata nel 30% dei casi di prostatite cronica. Può esitare in una stenosi delle vie seminali completa o parziale, alterare la qualità del seme e dare una riduzione/assenza di spermatozoi (oligo-azoospermia), aderire agli spermatozoi alterandone la testa e riducendo la reazione acrosomiale, può infine indurre la produzione di anticorpi anti-sperma. Lo spermatozoo può avere quindi funzione da vettore del germe. Nella donna l’infezione può essere asintomatica o provocare una sindrome uretrale acuta, salpingite, malattia infiammatoria pelvica ed essere causa di infertilità. Può essere diagnosticata con spermiocoltura e/o tampone uretrale, ricerca diretta nella urine, ricerca degli anticorpi IgG, IgM nel siero.
 
`VARICOCELE`
Argomento assolutamente controverso e fonte di discussione acceso con i colleghi ginecologi. e pensare che di varicocele ne parla già Celso nel I sec d.C. che lo descrisse nel “De Medicina”: le vene sono gonfie e attorcigliate al di sopra del testicolo che diventa più piccolo del suo compagno in quanto il nutrimento diventa insufficiente.
Infatti per varicocele (dal latino varix: varice e dal greco kele: gonfiore) si intende una affezione caratterizzata dalla dilatazione, dall’allungamento con tortuosità delle vene del testicolo.
Il varicocele è presente nel 2-22% (15%) della popolazione adulta, ha una prevalenza del 19-41% nel maschio infertile e viene riscontrato nel 25% dei pazienti con parametri seminali alterati.
il varicocele generalmente è asintomatico: non da nessun disturbo.
Nel 2-10% dei casi si associa a dolore o senso di peso, a sensazione di fastidio.
E’ più frequente a sinistra, raro a destra, ancora più raro è quello bilaterale.
Si sviluppa a causa dell’inversione di flusso nella vena gonadica o testicolare sino al plesso testicolare (assenza o incompetenza delle valvole lungo l’intera vena gonadica)
Teorie patogenetiche che spiegano l’effetto negativo sulla funzionalità testicolare:
 Incremento della temperatura scotale
 Reflusso di steroidi di provenienza surrenalica o di tossine renali attraverso la vena renale
 Stasi ematica testicolare con fenomeni degenerativi anossia dipendenti
 Declino funzionalità cellule di Leydyg
 Induzione dell’apoptosi
 Aumento dello stress ossidativo
 Alterazioni della reazione acrosomiale

L’associazione tra varicocele ed infertilità (già implicita nelle parole di Celio) ipotizzata da secoli fu dimostrata da Tulloch nel 1952. Da allora numerosi Autori riportarono significativi miglioramenti dei parametri seminali dopo varicocelectomia. Dopo i primi entusiasmi comparvero i primi lavori che misero in discussione l’efficacia dell’intervento chirurgico ed ancora di più dopo l’introduzione delle procedure di PMA. Una recente metanalisi dei risultati della correzione del varicocele in coppie infertili ha categoricamente negato l’utilità della correzione chirurgica (Evers, Collins Lancet 2003). Questo lavoro è stato fortemente contestato. Resta tuttavia il fatto che il paziente con varicocele deve essere studiato ed attentamente valutato se l’intervento sia necessario o meno. L’intervento chirurgico migliora i parametri seminali (70% dei casi) e migliora soprattutto la concentrazione degli spermatozoi, più discusso è il miglioramento della motilità.
La correzione del varicocele consentirebbe di abbassare il livello di tecnica di PMA necessaria per il trattamento dell’infertilità ed in certi casi di ovviare al trattamento stesso.
Occorre sempre ricordare che l’infertilità maschile è il più delle volte un fenomeno multifattoriale (correlato anche a fattori di coppia) per cui occorre sempre inquadrare correttamente e completamente il paziente con varicocele. Due esami sono necessari: lo spermiogramma e l’ecolordoppler scrotale.

UNA VISIONE UN PO' PIU' MODERNA DEL VARICOCELE
Ultimamente sempre più importanza si da allo studio della FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO nel paziente con varicocele. Soprattutto nei pazienti con età superiore ai 40 anni, prima ritenuti non candidabili ad intervento chirurgico di correzione del varicocele. E' stato invece dimostrato che l'intervento possa migliorare i tassi di FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO in modo rapido, ancora prima del miglioram,eto degli altri parametri del liquido seminale.
Io oggi, prima di porre indicazione ad intervento chirurgico di varicocelectomia in pazienti di coppie infertili faccio sempre eseguire il Test della FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO, anche per capire la risposta all'intervento chirurgico, la anche per valutare la eventuale necessità di prescrivere delle terapie farmacologiche.
Come verrà spiegato nelle (NEWS) dove l'argomente FRAMMENTAZIONE DNA SPERMATICO verrà approfondito meglio e nei dettagli, avere un tasso elevato di FRAMMENTAZIONE del DNA predisopne a problemi per ottenere una gravidanza per via naturale, ma addirittura inficia pesaetemete i risulatati delle teciche di procreazione medicalemnte assistita (PMA).
Altro esame che ritengo assolutamente fondamentale in tutti i casi di infertilità maschile, ed assolutamente imprescindibile per porre diagnosi di varicocele ovvero di varicocele è l'ECOGRAFIA SCROTALE (cioè dei testicoli e degli epididimi) con l’ECOCOLODOPPLER SCROTALE. SI tratta di due esami, semplici, indolori, privi di conseguenze o effetti collaterali, che faccio in studio immediatamente all'atto della visita.
Infatti pur essendo un esame non complesso preferisco eseguirlo personalmete perchè voglio essere sicuro che la diagnosi sia corretta (prima di prospettare un eventuale intervento), ma è importante per me valutare anche le dimensioni del testicolo con varicocele, per capire se possa avere dei problemi, se è di dimensioni normali o ridotte.
L’intervento da me eseguito per la correzione del varicocele è la legatura subinguinale del plesso venoso testicolare microchirurgica in anestesia locale con l'ausilio di sistemi visivi di ingrandimento, od in alternativa la sclerotizzazione sec. Tauber. Si tratta di un intervento eseguito in regime di Day Hospital, dura circa 20 minuti ed il paziente viene dimesso in giornata.

Come dicevo prima, ribadisco che esperienze che stanno maturando in questi ultimi periodi dimostrano che la correzione del varicocele comporta ancora prima che una modificazione dei parametri seminali un miglioramento della FRAMMENTAZIONE del DNA SPERMATICO e che si può associare a gravidanze spontanee già a 3 mesi dell’intervento chirurgico. Di qui la necessità di proporre la valutazione della frammentazione del DNA spermatico nei pazienti affetti da varicocele anche in attesa di cicli di PMA.
Inoltre appare sempre più proponibile l’intervento chirurgico a pazienti anche adulti considerando che potrebbero manifestare un desiderio di paternità anche in età più avanzata, pertanto la risoluzione del varicocele ridurrebbe la possibilità di un ulteriore compromissione della funzionalità testicolare in futuro.
 
Spermiogramma
L'esame standard del liquido seminale, detto spermiogramma, è l'esame di base nella valutazione clinica della coppia infertile e rappresenta il punto di partenza per un'eventuale trattamento con tecniche di PMA.
I parametri che determinano la qualità del seme forniscono informazioni sulla produzione di spermatozoi da parte dei testicoli, sulla pervietà e sulla funzionalità dell'apparato riproduttore maschile, sull'attività delle ghiandole accessorie e sulla capacità di eiaculare.
Benché l'analisi dello sperma non permetta una distinzione clinica tra pazienti fertili ed infertili, tuttavia, quando diminuisce la qualità del liquido seminale, diminuiscono in senso statistico le probabilità di concepimento.
Per una corretta esecuzione laboratoristica dell'esame è fondamentale la standardizzazione dell'analisi: da alcuni anni viene considerato come linea guida il manuale WHO (WHO laboratory manul for the Examination and processing of human semen, 2010
PARAMETRI SEMINALI STANDARD-VALORI DI RIFERIMENTO
Volume seminale ≥ 1.5 ml
pH ≥ 7.2
Concentrazione spermatozoi (milioni/ml) ≥ 15x 10milioni
Numero totale spermatozoi/eiaculato (milioni) ≥ 39x 10milioni
Motilità (%) ≥ 32% motilità progressiva (PR)
Morfologia (%) ≥ 4%
Vitalità (% ≥ 58%
Leucociti < 1milione/ml
Immunobead test o MAR test < 50% spermatozoi con particelle adese

RACCOLTA CAMPIONE
Il campione iniziale deve essere raccolto tramite masturbazione dopo un periodo di astinenza sessuale di un tempo minimo di 2 giorni ad un massimo di 7.
Rispettare il periodo di astinenza sessuale permette di paragonare i dati seminali a valori standard di normalità. Inoltre, un'astinenza troppo prolungata provoca accumulo di spermatozoi con possibile riduzione della motilità e alterazione della morfologia, mentre un'astinenza troppo breve o eiaculazioni frequenti nel periodo precedente la raccolta possono causare la riduzione del volume dell'eiaculato e del numero degli spermatozoi.
La raccolta tramite coito interrotto non è una modalità idonea in quanto si può verificare la perdita della prima frazione dell'eiaculato, che di solito contiene la più alta concentrazione di spermatozoi e può comportare una contaminazione del liquido seminale con secrezioni vaginali che possono interferire sulla motilità degli spermatozoi.
Essendo il campione molto sensibile a sbalzi di temperatura, è importante una volta compiuta la raccolta evitare escursioni termiche durante il trasporto del campione in laboratorio.
Condizioni febbrili di origine virale o batterica, terapie con farmaci, l'assunzione di anabolizzanti per uso “sportivo” e molti altri eventi patologici o terapeutici, possono interferire sulla qualità del campione seminale.
La valutazione della qualità dell'eiaculato prevede l'analisi di diversi parametri, alcuni valutabili macroscopicamente e altri valutabili al microscopio.
L'esame macroscopico prevede l'analisi di cinque parametri: aspetto, fluidificazione, viscosità, volume e pH; mentre all'esame microscopico vengono valutati: la concentrazione nemaspermica, la motilità, la morfologia, eventuale presenza di agglutinazioni, la vitalità e la presenza di cellule non spermatiche.
Consideriamo di seguito più dettagliatamente ciascun parametro:
ASPETTO
Il liquido seminale presenta visivamente un aspetto opaco e di colore bianco-grigiastro. Un'eventuale trasparenza del campione ndica generalmente riduzione della componente nemaspermica, mentre un'aspetto di colore giallastro o rossastro indicano, rispettivamente, un'elevata concentrazione di leucociti o emazie spesso entrambi segno di flogosi o infezione delle vie seminali.
Un campione seminale lattescente indica la presenza di una forte componente prostatica, tale aspetto è tipico nel caso di ostruzione delle vie genitali.
FLUIDIFICAZIONE
La fluidificazione del liquido seminale segue l'iniziale coagulazione. Se dopo 60 minuti la fluidificazione non è completa, si parla di fluidificazione ritardata, quadro compatibile con disturbi prostatici. La misurazione viene effettuata facendo percolare il liquido lungo le pareti della provetta osservando la qualità del liquido contro una sorgente luminosa.
VISCOSITA'
La misurazione della viscosità avviene facendo gocciolare il liquido da una pipetta, osservando come le gocce dovrebbero susseguirsi in maniera ritmica una dopo l'altra. Una diminuzione della viscosità può associarsi a scarsa componente cellulare spermatica e non; mentre l'aumento della viscosità visibile con la formazione di filamenti può derivare da uno stato di flogosi o da una patologia prostatica o delle vescichette seminali e può causare difficoltà al movimento degli spermatozoi, tanto da non consentire il raggiungimento del canale cervicale.
VOLUME
L'analisi del volume permette la valutazione della funzionalità delle ghiandole accessorie e della pervietà delle vie genitali. E' considerato normale nell'intervallo compreso tra 2 e 5 ml; le alterazioni del volume del liquido seminale possono essere caratterizzate dalla completa assenza di liquido seminale o dalla riduzione o aumento della sua quantità.
La condizione di completa assenza di fluido seminale si indica con il termine di “aspermia”; questo fenomeno può essere conseguente ad eiaculazione retrograda o a mancata fase di emissione del liquido seminale in uretra. Con il termine di “ipoposia” si intende la condizione in cui si ha un volume inferiore ai 2 ml; tale alterazione può essere dovuta ad una ridotta astensione dai rapporti sessuali o eiaculazioni, ad una raccolta seminale incompleta o a flogosi prostato-vescicolari.
Infine, nel caso in cui si abbia un aumento di volume (sopra ai 6 ml) si parla di “iperposia” e tale condizione può essere dovuta ad astinenza prolungata o alla presenza di flogosi prostato-vescicolari.
PH
Il pH seminale è alcalino, con valori di normalità compresi tra 7,2 e 7,8 . Valori superiori a 8 indicano generalmente patologie flogistiche mentre, variazioni nel senso opposto, con valori inferiori a 7, possono associarsi a patologie ostruttive dei dotti eiaculatori, a ipotrofie congenite o acquisite delle vescicole seminali.La seconda parte dell'analisi consiste nella valutazione dei parametri microscopici.
CONCENTRAZIONE NEMASPERMICA
La determinazione della concentrazione spermatica, espressa in milioni di spermatozoi per millilitro di seme, e il conteggio spermatico totale, espresso in milioni di spermatozoi per eiaculato, sono parametri importanti per valutare gli aspetti quantitativi della spermatogenesi. La determinazione della concentrazione spermatica può essere effettuata mediante l'utilizzo della camera di Neubauer e della camera di conta Makler, che è quella utilizzata nel nostro laboratorio. ( descrivo le camere?). Per effettuare il conteggio si dispone una goccia di liquido seminale sul portaoggetti della camera e lo si copre con il vetrino coprioggetto. Si utilizza un microscopio a contrasto di fase e si determina il numero degli spermatozoi presenti in 10 quadrati del reticolo; questo numero rappresenta la concentrazione degli spermatozoi in milioni per millilitro.
Oggi la normospermia si ottiene con un numero di spermatozoi > 15x106 ml e un numero di spermatozoi totali > 39x106.. Si definiscono le seguenti condizioni patologiche: “oligozospermia” quando il numero degli spermatozoi è < 15x106/ml, “azoospermia” quando si ha totale assenza di spermatozoi nell'eiaculato, “criptozoospermia” per campioni con una concentrazione < 1x106/ml e “polizoospermia” quando il numero degli spermatozoi è >250x106/ml.
MORFOLOGIA
La morfologia è un'altro interessante aspetto dello spermiogramma in quanto è uno dei parametri che meglio riflette la maturità e la capacità funzionale degli spermatozoi.
Lo spermatozoo maturo è costituito da una parte anteriore ovoidale detta “testa”, seguita da un sottile flagello detto “coda” diviso in un tratto intermedio, principale e finale. Ad unione delle due porzioni vi è una struttura detta “collo”. La testa è principalmente occupata dal nucleo che nella sua parte anteriore presenta una vescicola detta “acrosoma” la quale contiene gli enzimi necessari alla penetrazione della zona pellucida dell'ovocita. Sebbene sia possibile effettuare una prima grossolana valutazione della morfologia per un'analisi più accurata delle possibili anomalie è necessario compiere una colorazione del campione opportunamente preparato su vetrino.
Viene valutata entro 1 ora dall’eiaculazione, preferibilmente dopo mezzora dalla raccolta. Si valuta generalmente a fresco generalmente su un vetrino con coprioggetto da 22x22. Il preparato così ottenuto viene esaminato con ottica in contrasto di fase a 200x o 400x ingrandimenti e si contano 200 spermatozoi intatti (non contare code mobili senza la testa)
Le classi di motilità sono:
PROGRESSIVA (PR) – spermatozoi che si muovono rapidamente sia con moto rettilineo
che in grossi cerchi senza tener presente della velocità, ma valutando la loro progressione.

NON PROGRESSIVA (NP) – spermatozoi che si muovono senza progressione, movimento in situ.

ASSENTE (IM) – spermatozoi immobili.

Una motilità normale è definita da una percentuale di spermatozoi con motilità progressiva (PR)
superiore al 32%. Per valori inferiori si parla di astenozoospermia.
I difetti che lo spermatozoo può presentare vengono così classificati:
-difetti della testa: larga, piccola, assotigliata, piriforme, rotonda, amorfa, acrosoma ridotto
-difetti del collo e del tratto intermedio: assente, angolato (il collo e la coda formano un angolo di novanta gradi) inserzione asimmetrica del tratto intermedio sulla coda, tratto intermedio spesso o irregolare, tratto intermedio sottile
-difetti della coda: corta, multipla, a forcina, rotta, angolata, arrotondata.
ZONE DI AGGLUTINAZIONE
Si definiscono agglutinazioni specifiche quelle in cui gli spermatozoi mobili aderiscono tra di loro, testa-testa, coda-coda o in forma mista.
La presenza di agglutinazioni non è sufficiente per dedurre una causa immunologica di infertilità, ma è suggestiva della presenza di anticorpi antispermatozoo.
Il test utilizzato è il MAR test o Immunobead che risulta patologico quando più del 50% degli
spermatozoi presenta particelle adese alla testa, al collo, o alla coda.
VITALITA'
La vitalità degli spermatozoi è definita dalla percentuale di cellule vive, valutata in laboratorio con un colorazione specifica. La percentuale di spermatozoi vitali viene valutata identificando quelli con membrana cellulare intatta, e cioè si valuta la loro capacità di non accettare sostanze dall'esterno. La valutazione va effettuata preferibilmente entro 30 minuti. La sostanza usata è l'eosina che va mescolata con uguale volume di liquido seminale; si distinguono le forme vive da quelle morte , osservando, in un campo, quanti spermatozoi risultano colorati di rosso ( spermatozoi morti) e quanti di bianco ( spermatozoi vivi) .
Le linee guida del WHO ritengono opportuno effettuare la valutazione della vitalità per campioni con meno del 40% di motilità progressiva. La presenza di un'ampia percentuale di spermatozoi vitali ma immobili può essere indicativa di alterazioni strutturali del flagello.
 
Esami di secondo livello per lo studio dell'infertilità maschile
 
FRAMMENTAZIONE DNA SPERMATICO
E’ un esame specialistico che sta assumendo sempre più interesse e sempre più spesso viene richiesto dagli andrologi per lo studio dell’infertilità maschile in quanto in grado sempre più ci si rende conto che esistono situazioni di infertilità che il comune esame del liquido seminale non riesce a dirimere. La frammentazione del DNA spermatico può attualmente fornire indicazioni importanti nella valutazione per un eventuale intervento correttivo di varicocele anche ad età avanzata, ma fornisce indicazioni correlate anche ai tassi di successo delle tecniche di PMA di I-II livello.
Il DNA spermatico rappresenta il patrimonio genetico paterno insito nella testa dello spermatozoo, patrimonio che deve essere trasportato integro fin nell’ovulo femminile, per fondersi col DNA di questo e dar luogo ad un altro individuo avente i caratteri genetici di entrambi i genitori.
Eventuali difetti di costituzione delle catene del DNA, prodottesi già durante la fase moltiplicativa della spermatogenesi, oppure la rottura di un singolo o addirittura del suo doppio filamento durante il difficile viaggio per raggiungere l’ovulo, possono influenzare l’esito delle fecondazioni. Uno spermiogramma con DNA inadeguato, che mostri frammentazioni o rotture, anche parziali, delle sue catene non può fertilizzare o, se riesce a farlo, dà luogo ad embrioni non vitali, che attecchiscono difficilmente o danno luogo ad aborti precoci. Normalmente spermatozoi con DNA frammentato sono presenti nel seme sia di soggetti fertili che infertili, ma è evidente che esiste un valore soglia di danno oltre il quale la fertilizzazione e il successivo sviluppo dell’embrione vengono compromessi. E’ noto che gli spermatozoi di soggetti oligozoospermici presentano maggiori alterazioni di mobilità e morfologia man mano che il disturbo si presenta in forma più accentuata ed è noto che gli oligozoospermici presentano percentualmente più danni nel loro DNA spermatico rispetto ai soggetti fertili. Coppie nelle quali il seme del partner esibisce una percentuale di spermatozoi con DNA frammentato superiore al valore soglia, hanno una ridotta probabilità di concepire naturalmente. Le frammentazioni del DNA spermatico compromettono non solo le fecondazioni spontanee ma anche quelle assistite e sono correlate negativamente con la frequenza di gravidanza in FIVET e in ICSI. Coppie infertili da causa maschile e candidate a una FIVET hanno un’indice di gravidanza del 19,5% se nel seme c’è un’alta percentuale di spermatozoi con DNA frammentato; questo indice sale al 34,65% nelle coppie in cui il partner maschile ha una bassa percentuale di spermatozoi con DNA frammentato. Le frammentazioni del DNA spermatico sono associate alla percentuale di insuccessi in ICSI. Per valori di spermatozoi con DNA frammentato inferiori al 18% la frequenza media di gravidanza è del 23,2% mentre per valori superiori e del 10%.

La condensazione deve assicurare protezione al materiale genetico durante il lungo e pericoloso viaggio nelle vie genitali femminili, rendendo la cromatina una struttura compatta, capace di resistere ai vari possibili traumi e/o alle variazioni chimico-enzimatiche a cui viene sottoposto lo spermatozoo nel difficile momento della penetrazione delle membrane ovocitarie. Il processo di condensazione della cromatina, iniziato nel testicolo continua nell’epididimo, cioè durante la migrazione dello spermatozoo verso l’esterno e viene completato nelle vescicole seminali, dove staziona in attesa di essere espulso.
Le frammentazioni del DNA spermatico contemplano un’origine multifattoriale:
1. possono essere il risultato di un difetto di maturazione della cellule (eiaculazioni troppo frequenti)
2. possono essere legate a un fenomeno apoptotico abortivo (pz. con oligoastenoteratozoospermia severa)
3. possono essere dovute a una situazione di stress ossidativi seminale. Con questo termine si intende uno sbilanciamento tra la produzione delle specie reattive dell’ossigeno, a cui gli spermatozoi sono molto sensibili, e la capacità antiossidante insita fisiologicamente nel seme per contrastarla. Vanno considerati come possibili portatori di frammentazioni del DNA spermatico quei maschi in cui esistono particolari condizioni cliniche: leucospermia, eccessivo fumo di sigaretta, uso di droghe, esposizione a tossine ambientali e industriali, varicocele, neoplasia del testicolo e terapie radianti e/o chemioterapie.
Il trattamento con antiossidanti e con gonadotropine può ridurre il danno del DNA spermatico.
 
STUDIO DELLO STRESS OSSIDATIVO
Ne parleremo più ampiamente nelle news.
Oggi ci si rende sempre più conto, almeno chi si occupa di infertilità ed ha a disposizione un equipe idonea, moderna ed efficiente di biologi che il solo SPERMIOGRAMMA, cioè il classico esame del liquido seminale, non da molte informazioni. Mancano soprattutto informazioni sulla funzionalità di tale liquido seminale. E' stato necessario pertanto trovare test nuovi come per esempio il TEST della FRAMMENTAZIONE del DNA SPERMATICO per avere informazioni maggiori sulla funzionalità degli spermatozoi. Studiando i motivi che inducono la frammentazione del DNA spermatico è risultato evidente come lo STRESS OSSIDATIVO (indipendentemente dalla sua origine) era uno delle cause più frequenti. Lo STRESS OSSIDATIVO, ma ci ritorneremo con più attenzione nelle NEWS) può essere a sua volta la conseguenza o il risultato di un processo infettivo della prostata o delle vie seminali. Ma ATTENZIONE: non è necessario avere INFEZIONE: basta anche una INFIAMMAZIONE per avere STRESS OSSIDATIVO. E qui si apre il grande capitolo delle infiammazioni prostatiche croniche, spesso asintomatiche (di cui parlerò ampiamente nel capitolo INFO). Sembra una cosa molto complessa: ma per la diagnosi occorre solo fare un semplice striscio delle scecrezioni prostatiche che si ottengono dopo la visita prostatica. Anche in questo caso si tratta di un esame semplice, poco costoso ma ricco di informazioni per impostare un ragionamento clinico corretto.
In ultimo è di recentissima introduzione in commercio TEST per LO STUDIO DELLO STRESS OSSIDATIVO DEL LIQUIDO SEMINALE che sono in grado di fornire direttamente una valutazione del livello di stress all'interno del liquido seminale.
Questo esame è di startegica importanza per evitare di fare cure a caso con i soliti INTEGRATORI per per ceracre di ritagliare per ogni caso la cura più corretta.
 
AGOASPIRATO TESTICOLARE
Tale tecnica proposta e sviluppata dal Prof Foresta dell’Università di Padova e dal suo gruppo permette in maniera rapida e mininvasiva di studiare l’epitelio germinativo del testicolo ed il processo di produzione degli spermatozoi. Permette di distinguere le forme di azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale) ed oligospermia grave (scarsa presenza di spermatozoi nel liquido seminale) di natura ostruttiva da quelle di natura secretiva (distinguendo pertanto quelle forme nelle quali il testicolo non è in grado di produrre spermatozoi da quelle nelle quali li produce, ma non sono presenti nello sperma per ostruzione delle vie seminali). Inoltre permette di distinguere i difetti e la gravità degli stessi nella produzione degli spermatozoi indirizzando verso una terapia medica specifica. L’agoaspirazione viene eseguita in ambulatorio previa una anestesia da contatto (spray) con un sottile ago, con minimo discomfort del paziente. I quadri che emergono sono: normale, sindrome a cellule di Sertoli, blocco maturativo spermatogoniale/spermatocitico, ipospermatogenesi.
 
Terapie dell'infertilità maschile: SEMPRE PRIMA LA VISITA!!
Ricordiamo che alcuni pazienti infertili con determinate caratteristiche (dispermia, ipotrofia testicolare, storia di criptorchidismo, FSH elevato, presenza di micro/marcocalificazioni testicolari) rappresentano una popolazione a rischio per l'insorgenza di un TUMORE del TESTICOLO.
E' evidente che in questi casi riuscire ad avere un figlio anche se è il suo primario obiettivo non è la cura del problema!!!!!
Occorre stimolare il nostro paziente a non abbassare la guardia, dobbiamo insegnargli ad eseguire l'autopalpazione dei testicoli, e consigliare periodiche ecografie e visite andrologiche.

Quando si parla di terapia della infertilità maschile inevitabilemnte si parla di INTEGRATORI
LA TERAPIA DELLA INFERTILITA' MASCHILE NON SEMPRE SONO GLI INTEGRATORI ALIMENTARI!!!!!! E COMUNNQUE NON SONO SOLO E SEMPRE GLI INTEGRATORI!!!!!!!
Le terapie dell'infertilità maschile dipendono ovviamente dai tipi di problemi che sono stati evidenziati dalla visita e dagli esami di laboratorio e strumentali eseguiti. Accanto alle classiche terapie antibiotiche per debellare eventuali stati infettivi, alle terapie con gonadotropine, con antiestrogeni o androgeni,oggi molta importanza rivestono i farmaci con funzione antiossidante. Infatti sempre di più si sta valutando l'effetto negativo dello stress ossidativo del liquido spermatico alterato sulla funzionalità degli spermatozoi. E' evidente che tanto più accurata sarà lo studio del singolo caso tanto più appropriata sarà il trattamento medico.
TEST DELLA FRAMMENTAZIONE DEL DNA SPERMATICO, TEST per lo studio dello STRESS OSSIDATIVO DEL LIQUIDO SEMINALE, sono ormai da cosiderarsi spesso fondamentali per una appropriata indicazione terapeutica.
Ma ancora prima di questo ricordiamoci che TUTTI I PAZIENTI DEVONO ESSERE VISITATI e devono essere a mio avviso sottoposti ad una ECOGRAFIA dei testicoli!!!!!!
Prescrivere qualsiasi tipo di terapia compresi gli INTEGRATORI(come vedo fare spesso) così perchè tanto male non fanno, MA SENZA VISITARE il paziente è a mio avviso assolutamente scorretto. Tutti i pazienti infertili devono essere inquadrati clinicamente. Perchè come ho già ampiamente detto dobbiamo abituarci a considerare che a volte l'infertilità maschile è la spia di una malattia nascosta che non si è ancora pienamente sviluppata.
Pertanto a volte è necessario convincere il nostro paziente a modificare il proprio stile di vita e consigliargli periodici controlli.
 
Terapia chirurgica
VARICOCELECTOMIA
1. tecnica di SCLEROEMBOLIZZAZIONE
2. LEGATURA MICROCHIRURGICA (mediate l'ausiio di lenti di ingrandimento)

TESA/TESE: RECUPERO DEGLI SPERMATOZOI DAL TESTICOLO MEDIANTE AGOASPIRATO (TESA) O MEDIANTE INCISIONE CHIRURGICA (TESE) + CRIOCONSERVAZIONE DEGLI SPERMATOZOI RECUPERATI

MICROTESE: RECUPERO DI SPERMATOZOI DAI TESTICOLI MEDIANTE INCISIONE CON SUPPORTI DI INNGRANDIMENTO + CRIOCONSERVAZIONE DEGLI SPEMATOZOI RECUPERATI

MESA: RECUPERO DI SPERMATOZOI MEDIANTE AGOASPIRAZIONE DALL'EPIDIDIMO
 
Recupero chirurgico di spermatozoi dai testicoli: TESE
L’assenza di spermatozoi nel liquido seminale non preclude necessariamente la possibilità di avere figli. Infatti è possibile che gli spermatozoi possano essere comunque presenti nei testicoli e che tuttavia non vengano eiaculati per problemi ostruttivi delle vie seminali.
Nei casi di azoospermia, criptozoospermia, eiaculazione retrograda ma anche di necrozoospermia o di elevati livelli di frammentazione del DNA spermatico secondario a stress ossdicdativo post-testicolare gli spermatozoi possono essere prelevati direttamente dall’epididimo o dal testicolo.

La TESE consiste in una biopsia del testicolo, può essere eseguita in anestesia locale con sedazione del paziente, consiste nell’incisione della cute a livello dello scroto e successivamente dei vari strati sino ad arrivare a livello del testicolo che viene a sua volta inciso. Si estrae una minima quantità di polpa testicolare che viene inviata in parte al laboratorio per il recupero ed eventuale crioconservazione degli spermatozoi ed in parte ad esame istologico. In caso di mancato recupero di spermatozoi si procederà ad ulteriori prelievi mediante ulteriori incisione sul medesimo testicolo od eventualmente in quello controlaterale. Tali incisioni verranno successivamente suturate.
Le percentuali di successo (ovvero di recupero di spermatozoi) nei casi di cripto – azoospermia ostruttive, necrozoospermie è elevatissimo (circa 100%; mentre si abbassano drasticamente nelle forme non ostruttive a seconda delle condizioni cliniche.
 
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Con il termine infertilità di coppia si intende il mancato raggiungimento di una gravidanza dopo 12 mesi di rapporti non protetti.
Attualmente, circa il 15%delle coppie in età fertile hanno problemi di infertilità.
L'incidenza di tale condizione aumenta progressivamente con l'età della donna con una incidenza pari al 8% nelle donne di età compresa fra i 19 e 26 anni, al 13-14% per donne di età compresa tra i 27-34 anni fino al raggiungere il 18% in donne di età compresa tra i 35 ed i 39 anni. In circa 17% dei casi non è possibile riconoscere una causa precisa dell'infertilità ( forme idiopatiche).
Mentre fino a qualche anno fa il ruolo dell'età del partner maschile era considerato irrilevante, recenti studi hanno oggi evidenziato come esso rivesta invece una notevole importanza già a partire dall'età di 30 anni.
Il fattore maschile di sterilità è dato da una incapacità del seme maschile di fecondare l'ovocita. Questa incapacità può essere dovuta ad una alterazione delle caratteristiche degli spermatozoi (scarso numero, scarsa motilità, morfologia alterata) o alla presenza di alterazioni del tratto genitale maschile che impediscono agli spermatozoi normalmente prodotti dal testicolo di essere emessi con l'eiaculato, od infine alla mancata produzione di spermatozoi.

La procreazione medicalmente assistita (PMA) si avvale di tecniche I livello (IUI), semplice e poco invasive e di tecniche di II e II livello, complesse e più invasive.

L'inseminazione intrauterina (IUI) è una procedura di I livello basata sulla deposizione direttamente all'interno della cavità uterina del seme opportunamente preparato. L'IUI si basa sulla preparazione del seme, la deposizione del seme direttamente in utero e l'induzione dell'ovulazione ottenendo la produzione di un numero maggior di follicoli.
Indicazioni e controindicazioni ai trattamenti PMA di primo livello:

 INDICAZIONI: infertilità idiopatica
lieve oligoastenospermia
infertilità da fattore cervicale: organico, funzionale, immunologico
lieve endometriosi

 CONTROINDICAZIONI: occlusione tubarica
oligoastenospermia severa

Se la sterilità è dovuta ad un problema tubarico o maschile si ricorre alla fertilizzazione in vitro che consiste nel prelevare gli ovociti per via trasvaginale e messi in piastra insieme agli spermatozoi (FIVET) oppure, nei casi di grave oligo-astenospermia l'ovocita viene inseminato direttamente con un singolo spermatozoo (ICSI).
L'esigenza che aveva portato a realizzare la fecondazione in vitro era stata la difficoltà a superare la sterilità tubarica; alla ICSI ci si è arrivati per risolvere anche i casi di oligoastenospermia severa o di ostruzione ed agenesia dei deferenti ( TESE).
Indicazioni e controindicazioni ai trattamenti PMA di secondo livello

 INDICAZIONI: occlusione tubarica bilaterale
moderata o severa oligoastenospermia
infertilità idiopatica
sterilità immunologica non risolvibile con terapia medica
grave endometriosi

 CONTROINDICAZIONI: menopausa precoce
malattie sistemiche gravi che sconsigliano la gravidanza


Il ricorso alla ICSI nelle situazioni di azoospermia sembra assumere ormai le caratteristiche di un atteggiamento terapeutico sempre più consolidato. Si può utilizzare spermatozoi recuperati direttamente dal testicolo sia in situazioni di azospermia ostruttiva ( OA) che non ostruttiva ( NOA)
La ICSI è la tecnica attualmente indicata per l’infertilità maschile e per le coppie che
abbiano fallito i precedenti tentativi con FIVET.
Nella fecondazione naturale, il liquido seminale eiaculato durante il rapporto sessuale, contiene 200-300 milioni di spermatozoi, ma solo poche centinaia di essi raggiungeranno l’ovocita rilasciato nella tuba di Falloppio e uno solo potrà fecondarlo. Gli uomini con deficit quantitativi e qualitativi della funzione e dell’aspetto dei gameti sono a rischio di infertilità; in tali circostanze, oggi alla ICSI viene attribuito un ruolo risolutivo, tanto da renderla la tecnica preminente.
E’ una tecnica invasiva, sia in merito alla metodica, sia in merito ai potenziali rischi.
L’ovocita viene iniettato con l’utilizzo di sofisticate apparecchiature, che comprendono
l’utilizzo di un microscopio a forte ingrandimento, di microaghi ed un micromanipolatore.
Il primo, stupefacente fattore di rilievo è rappresentato dal fatto che la ICSI è stata introdotta
nell’uso clinico senza sperimentazione nell’animale, sin dall’epoca della sua messa a punto,
avvenuta in Belgio nel 1992, quasi per errore, da Giampiero Palermo.
Questo ricercatore, mentre eseguiva una SUZI (iniezione di spermatozoi dentro l’ovocita, in
sede sub-zonale) affondò accidentalmente il microago nell’ooplasma dell’ovocita, ottenendone
così la fertilizzazione, il successivo embrione e la conseguente gravidanza.
Il secondo fattore non trascurabile è rappresentato dal fatto che in questa metodica è il biologo a
scegliere lo spermatozoo fecondante e non la fisiologica sinergia tra ovocita e spermatozoo,
come nella FIV e come avviene nel processo naturale di fecondazione.
Infine il terzo fattore di rilievo è che, mentre in natura il processo fisiologico di fecondazione
dura diverse ore, con la ICSI è portato a termine in pochi secondi.



Sia nel caso della FIVET o nel caso della ICSI il programma terapeutico prevede vari fasi che comprendono:

 Una fase di trattamento con farmaci che stimolano la crescita ovarica, mediante la somministrazione giornaliera di farmaci allo scopo di portare a maturazione e recuperare più ovociti.
 Prelievo degli ovociti (Pick-up ovocitario) che viene effettuato per via trasvaginale sotto controllo ecografico in sedazione profonda e/o locale.
 Fase di raccolta e preparazione del liquido seminale che viene effettuato per “masturbazione” o con agoaspirazione (TESA) o con estrazione chirurgica (TESE) che viene preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi.
 Gli ovociti prelevati vengono inseminati con tecnica FIVET, ICSI o IMSI
 Il trasferimento degli embrioni ( Embryo transfer) vengono trasferiti in utero per via vaginale con un procedimento ambulatoriale
 
Inquadramento clinico dell'Infertilità maschile eseguito da Dr. BONINI
1. Inquadramento clinico ed esame obiettivo uro-andrologico
2. esecuzione di tampone uretrale (ricerca di germi comuni, Clamydia, Micoplasma, Ureaplasma)
3. ecografia scrotale ed ecocolordoppler testicolare
4. ecografia prostatica transrettale
5. agoaspirato testicolare per studio citologico negi pz infertili

In alcuni studi ove esegue attività privata è possibile, previo accordo, eseguire in un unico accesso oltre alla visite ed ai controlli ecografici, anche i seguenti esami laboratoristici
1- Esame del liquido seminale
2- capacitazione del liquido seminale
3- test di frammentazione del DNA
4- analisi computerizzata della velocità degli spermatozoi
5- striscio delle secrezioni prostatiche (per lo studio delle prostatiti croniche)
 

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