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LA+PROSTATA+CENNI+DI+ANATOMIA+E+FISIOLOGIA
La prostata e' una ghiandola a forma di castagna che giace immediatamente al di sotto della vescica, al davanti del retto, dietro alle ossa del pube del peso all'incirca dai 15 ai 20 grammi che circonda un tratto di uretra (chiamata uretra prostatica) lunga circa 2,5 cm. Tradizionalmente la prostata si divide in 4 lobi : anteriore, mediano e 2 laterali anche se in realtà la suddivisione scientifica si rifà alla suddivisione di McNeal. Secondo tale suddivisione la prostata risulta composta da una zona PERIFERICA, una zona CENTRALE, una zona di TRANSIZIONALE ed una zona ANTERIORE di natura fibromuscolare. Questa divisione risulta importante, per le patologie che possono colpire la prostata: i tumori originano prevalentemente dalla porzione periferica (meno frequentemente dalla porzione transizionale), mentre l’ipertrofia prostatica origina dalla porzione transazionale della prostata. Le prostatiti, infine possono colpire la porzione centrale, periferica e/o transazionale. La funzione della prostata è quella assieme alle vescicole seminali (due organi sacciformi posti postero-lateralmente alla prostata) di produrre il liquido seminale. Il secreto prostatico è rappresentato da un liquido lattescente, leggermente acido e contiene numerosi enzimi, zinco ed acido citrico, quest'ultimo sembra stimolare la motilità degli spermatozoi. La prostata produce inoltre il PSA (ANTIGENE PROSTATICO SPECIFICO) il cui compito è quello di sciogliere lo sperma uno volte che è coagulato dopo la sua emissione. |
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DIAGNOSI+E+TERAPIA+DELLE+PROSTATITI
LE PROSTATITI. Si tratta di una affezione acuta o cronica della ghiandola prostatica. Sono patologie estremamente frequenti che mi trovo molto spesso ad affrontare nella pratica clinica quotidiana. Colpiscono molto spesso persone giovani che si presentano alla mia attenzione sofferenti e preoccupati; spero di fornire alcuni chiarimenti e suggerimenti ai pazienti affetti da questo tipo di patologia.
CLASSIFICAZIONE E EPIDEMIOLOGIA DELLE PROSTATITI.
Il National Institues of Health (NIH) ha proposto la seguente classificazione delle prostatiti, accettata e utilizzata a livello internazionale (Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999;282(3):236-7):
Categoria I (Prostatite acuta batterica, ABP)
Infezione acuta della ghiandola prostatica.
Categoria II (Prostatite cronica batterica, CBP)
Infezione cronica e ricorrente della ghiandola prostatica, con sintomatologia dolorosa, frequentemente associata a disturbi della minzione e disfunzioni della sfera sessuale.
Categoria IIIa (Sindrome dolorosa pelvica cronica infiammatoria, CPPS)
Stato infiammatorio cronico della prostata con presenza di un elevato numero di leucociti nel secreto prostatico, nell'urina o nello sperma dopo massaggio prostatico. Presenta una sintomatologia simile a quella osservata nella categoria II in assenza di una dimostrata infezione batterica.
Categoria III b (Sindrome dolorosa pelvica cronica non infiammatoria, CPPS)
Stato infiammatorio cronico della prostata con presenza di un basso numero di leucociti nel secreto prostatico, nell'urina o nello sperma dopo massaggio prostatico. Presenta una sintomatologia simile a quella osservata nella categoria II in assenza di una dimostrata infezione batterica.
Categoria IV (Prostatite infiammatoria asintomatica, AIP)
Presenza di leucociti e/o batteri nel secreto prostatico, nell'urina e nello sperma dopo massaggio prostatico. Asintomatica.
Dai dati della letteratura escientifica merge che le categorie I e II comprendono circa il 5% delle prostatiti e sono quelle che rispondono meglio al trattamento antibiotico. La stragrande maggioranza delle prostatiti rientra invece nella categoria III, il che pone in molti casi un problema terapeutico. Non è semplice stimare la prevalenza delle prostatiti. E’ stato riconosciuto che in seguito ad un primo episodio di prostatite, la probabilità di episodi successivi è elevata, oscillando tra il 20% e 50%. In Europa, la prevalenza stimata delle CPPS è pari all' 11%; in Italia raggiunge il 13.8%
SINTOMATOLOGIA.
La sintomatologia è piuttosto variabile sia come intensità, sia come tipologia. Ed è generalmente rappresentata da uno o più dei i sintomi sotto riportati:
• Dolore sovrapubico;
• Fastidio Testicolare, omolaterale o bilaterale;
• Diminuzione del desiderio sessuale sino deficit di erezione;
• Leggera perdita dell'erezione;
• Dolore perineale, avvertibile tra la regione Scrotale ed Anale;
• Eiaculazione precoce;
• Fastidio o dolore durante o dopo l'Eiaculazione;
• Ejaculazione diminuita di intensita' e di quantita';
• Dolore acuto e bruciore sulla punta del pene;
• Possibile Ejaculazione con tracce di Sangue (emospermia);
• Esitazione e difficolta' nell'urinare;
• Aumento della frequenza urinaria;
• Sgocciolio Terminale;
• Sensazione di svuotamento urinario incompleto;
COME SI FA DIAGNOSI DI PROSTATITE
E’ necessario sottoporre il paziente ad un corretto inquadramento clinico che prevede l’interrogazione del paziente che deve riferire correttamente i disturbi (anamesi), l’esame obiettivo (la visita) e si completa con gli accertamenti strumentali e laboratoristici. In particolare:
• Anamnesi
• Esame obiettivo con valutazione neurologica del pavimento pelvico ed esplorazione rettale
• Questionari: NIH-CPSI; IIEF; IPSS
• Test secondo Meares e Stamey
• Uroflussimetria
• Valutazione ecografica per via sovrapubica del residuo vescicale
• Coltura da tampone uretrale
• Esame batterioscopico e microbiologico dell'eiaculato totale
• PSA totale
• Ecografia prostatica per via transrettale; l’Ecografia Vescico-Prostatica Trans-rettale ha una notevole importanza per la diagnosi di Prostatite relative a pazienti affetti da Prostatite Cronica Batterica, da alcuni anni:
• Ecografia pelvica per via sovrapubica
Per la diagnosi della prostatite cronica batterica è essenziale effettuare un’indagine basata sulla coltura di campioni urinari e di secreto prostatico, tampone uretrale finalizzata alla localizzazione del focolaio di infezione. Si raccomanda sempre di specificare la ricerca di Clamidia, Mycoplasma homini, Ureaplasma Urealiticum. Controverso è il ruolo del test di Stamey considerato da molti e per molti anni la metodica di elezione per la diagnosi microbiologica delle prostatiti: è basato sulla raccolta e sulla coltura di urine di primo mitto, di mitto intermedio e di mitto successivo a massaggio prostatico.
Il follow-up è in funzione della categoria di prostatite in esame; nelle forme croniche batteriche, oltre alle indagini clinico-diagnostiche, è associato il controllo microbiologico.
TERAPIA DELLA PROSTATITE
Prostatite acuta batterica - Categoria I
Il Paziente in questo caso accusa una sintomatologia caratterizzata da qualche giorno, da febbre elevata, brividi, dolore perineale, scrotale, lombalgie, minzioni imperiose, dolorose e continue. L’esplorazione rettale dimostra una ghiandola prostatica aumentata di volume, congesta e dolorabile, talora con secrezioni sierose, purulente o siero-purulente. Gli esami colturali generalmente dimostrano la presenza di un agente patoogeno. Una volta eseguito il prelievo per l’esame colturale è possibile, in attesa dell’esito dello stesso, anche per alleviare la sintomatologia ed evitare complicanze (ascessi prostatici), iniziare la terapia antimicrobica.
E’ evidente che una volta individuato l’agente infettante si procedera’ in base all’antibiogramma a prescrivere la terapia specifica, per un ciclo di almeno 15 giorni con preferenza verso i Chinolonici (levofloxacina e ciprofloxacina) che da ultimi studi si e’ visto che riescono, anche se con molta fatica, a superare la capsula prostatica con alta penetrabilita’ della ghiandola prostatica come specificato nella letteratura internazionale.Altri farmaci idonei sono i Sulfamidi e i Macrolidi e le cefalosporine di terza generazione. E’ bene somministrare una terapia anti-infiammatoria che potrà anche essere locale mediante la somministrazione di supposte a base di cortisone, o generale per bocca. Molto utilizzati sono i fitoterapici: prodotti di origine naturale a scopo decongestionante. In caso di marcata difficoltà alla minzione con presenza di imporante scadimento del getto dell’urine e/0 di presenza di abbondante residuo postmnizionale evidenziato alla ecografia sovra pubica si potrà prescrivere un alfa litico. I farmaci alfa-litici potrebbero però dare temporaneamente una ejaculazione retrograda (assenza di eiaculato dopo l’orgasmo).
PROSTATITE CRONICA BATTERICA - CATEGORIA II
I pazienti che appartengono a questa categoria presentano infezioni ricorrenti del basso tratto urinario, che possono essere evidenziate con opportuni esami microbiologici. Da vari Studi si evidenzia che i batteri nella maggior parte responsabili sono : Escherichia Coli (gram-negativo) -–Enterococcus faecalis (gram-positivo) – Staphylococcus epidermidis (gram-positivo) ma si possono anche trovare : Ureaplasma urealyticum – Chlamidia trachomatis – Micoplasmi.Il ritrovamento di batteri o altri microrganismi patogeni giustifica l'utilizzo come prima scelta di una terapia antibiotica. I fluorochinoloni sembrano possedere numerosi vantaggi rispetto ad altri farmaci, sia per la marcata attività battericida, sia per l’elevata capacità di penetrazione nei tessuti prostatici.
In base alla sensibilità del microorganismo infettante, il nostro protocollo terapeutico propone come antibatterico di base un fluorochinolone a spettro allargato (solitamente ciprofloxacina), cui viene associato un macrolide (solitamente azitromicina). L’associazione di quest’ultimo al fluorochinolone è considerata particolarmente favorevole; dati di letteratura mostrano che i macrolidi sono caratterizzati da una buona penetrazione a livello, da una spiccata attività nei confronti dei batteri gram-positivi, di micoplasmi e di Chlamydia, e dalla capacità di inibire la formazione dei biofilm, costituiti da colonie batteriche annidate all’interno di matrici polisaccaridiche. La persistenza dei biofilm batterici a livello prostatico, e la loro resistenza a concentrazioni battericida di antibiotici, è ritenuta essere la principale causa delle recidive e delle persistenze nelle prostatiti di tipo II. I macrolidi sono stati recentemente suggeriti da esperti internazionali quali antibiotici da impiegarsi per il trattamento delle prostatiti croniche batteriche.
Alcuni studi documentano un effetto positivo dei farmaci boccanti dei recettori alfa-adrenergici (detti anche alfa-bloccanti o alfa-litici: alfuzosina, tamsulosina, terazosina) in associazione con la terapia antibiotica.Se il paziente presenta sintomi di tipo ostruttivo, un abbassamento del flusso massimo di urina ed un residuo di urina post-minzione, l'aggiunta dell'alfa-bloccante è una giustificata scelta terapeutica. L’associazione antibiotici-alfa-bloccanti è stata inoltre recentemente inclusa tra le raccomandazioni per il trattamento delle prostatiti croniche batteriche. La terapia di associazione comprende inoltre un farmaco ad attività antinfiammatoria a livello prostatico. Dato che la terapia prevede un periodo di somministrazione prolungato (4-6 settimane, con possibilità di ripetere un secondo ciclo di trattamento), si preferisce adottare farmaci che, se somministrati per lunghi periodi, non causano effetti indesiderati a livello gastrico (come i FANS). Da dati di letteratura, gli estratti di Serenoa repens mostrano un profilo antinfiammatorio a livello prostatico e sono per questo somministrati in terapia di associazione. E' inoltre possibile l'integrazione della terapia medica con supplementi che mostrino attività favorevole a livello della ghiandola prostatica (Licopene, Selenio, Zinco, l’Estratto di Cranwberry, l’Uva Ursina, Vitamina E, Vitamina D, Vitamina C, The Verde, ecc.).
In caso di persistenza dei microrganismi infettanti dopo un primo ciclo di terapia di associazione, nostri dati di letteratura indicano che nel 75% di questi casi un secondo ciclo di trattamento (in generale ciprofloxacina o levofloxacina) può contribuire all’eradicazione dei patogeni causativi.
INIEZIONE INTRAPROSTATICA. Menzione a parte merita la iniezione intraprostatica, su cui molto si dibatte. Consiste di iniettare, attraverso via transperineale, all'interno della prostata, sotto guida ecografica, previa anestesia locale un forte anti-flogistico, come il Cortisone, associato ad un antibiotico (in base al risultato dell'antibiogramma eseguito), affinche' venga debellata, sia l'infezione, che l'infiammazione della prostata. Si prevedono di norma, n. 3 / 4 infiltrazioni, per via transperineale, a distanza di circa 7 - 10 giorni, l'una dall'altra, anche se la sintomatologia dovesse scemare di intensita', spesso dopo aver eseguito la 2° infiltrazione.
Per completezza, vista la grande richiesta da parte dei pazienti, l'argomento viene approfondito nelle "NEWS".
PROSTATITE CRONICA – SINDROME DOLOROSA PELVICA CRONICA, INFIAMMATORIA- CATEGORIA IIIA
Nonostante le prostatiti di categoria III secondo la classificazione NIH siano per definizione abatteriche, è descritto in letteratura come in numerosi casi la somministrazione di farmaci antibiotici abbia prodotto un miglioramento significativo della sintomatologia. L’impiego di farmaci antibatterici è stato inoltre recentemente raccomandato in letteratura per la terapia delle prostatiti croniche di categoria IIIa per periodi variabili tra le 2 e le 4 settimane. Agli antibiotici si possono associare, come nel caso delle prostatiti batteriche croniche, alfa-bloccanti e soprattutto antinfiammatori. Il trattamento ha durata variabile. Va ricordato che, per l’eziologia di difficile identificazione e per la complessità delle manifestazioni sintomatologiche, le sindromi dolorose pelviche croniche possono non essere caratterizzate da un soddisfacente successo terapeutico; in queste patologie l’obiettivo primario resta pertanto l’attenuazione dei sintomi e il miglioramento della qualità della vita. Va però ricordato che è stato spesso osservato e descritto in letteratura che tali affezioni possono andare incontro a spontanea attenuazione nel tempo.
PROSTATITE CRONICA – SINDROME DOLOROSA PELVICA CRONICA, NON INFIAMMATORIA - CATEGORIA IIIB
Appartengono a questa categoria i Pazienti CHE PRESENTANO DISTURBI DEL PAVIMENTO PELVICO, CON RELATIVI SPASMI DELLA MUSCOLATURA (muscoli elevatori dell’ano); rappresentano la categoria più bassa come numero di Pazienti ed incidenza: l’alterazione fisiopatologia comune viene causata da un ipertono volontario o da un mancato rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico. Tale situazione puo’ alterare sia la fase del riempimento vescicale che quella relativa allo svuotamento vescicale. (ipertono o mancato rilasciamento dello sfintere uretrale esterno) inibizione del riflesso della minzione ed in fase minzionale si potra’ avere un flusso ridotto. Tale situazione e’ verificabile all’esame obiettivo del Paziente e precisamente nel corso dell’esplorazione-digito-rettale; lateralmente, si apprezzerà un ipertono dei muscoli elevatori dell’ano ed alla digito-pressione, il Paziente di conseguenza, avvertirà un dolore molto intenso, ma solamente da un lato. I punti di tali muscoli che alla digito pressione scatenano un forte dolore anche nelle zone contigue, ad esempio nell’ano, vengono denominati TRIGGER POINTS.
Se il quadro clinico è caratterizzato da sintomi minzionali, si consiglia il trattamento con un farmaco alfa-bloccante (alfuzosina, tamsulosina, terazosina, ecc.), associato, a seconda del caso, ad un fitoterapico.
In questa Sindrome sono varie le forme di trattamento alcuni comunque da ricervarsi in casi assolutamente estremi:
a) Stile di vita e Alimentazione corretta (vedi link dieta e stile di vita) ;
b) Terapia farmacologia, basata su miorilassanti, antidolorifici, antidepressivi non ipnotici, alfa-litici :
c) Riabilitazione del piano perineale e rilasciamento del pavimento pelvico:
d) Terapia manuale (massaggio di Thiele) e conoscenza del protocollo di Stanford con rilasciamento e desensibilizzazione dei trigger point ;
e) Elettrostimolazione e neuromodulazioni non invasive ;
f) L’agopuntura ;
g) Iniezioni di tossina botulinica nei muscoli coinvolti ;
h) Impianto di un neuromodulatore sacrale.
PROSTATITE INFIAMMATORIA ASINTOMATICA - CATEGORIA IV
Per definizione i pazienti classificati in questa categoria non presentano nessun tipo di sintomo. La diagnosi viene effettuata su esami istologici o microbiologici. A nostro avviso, una terapia medica antibatterica o di associazione può essere indicata nei pazienti che presentano elevati livelli di PSA e/o la presenza di microrganismi uropatogeni a livello prostatico. E' stato dimostrato che in alcuni pazienti la terapia medica, riducendo i valori di PSA, può contribuire alla riduzione del numero di biopsie prostatiche.
PROBABILITÀ DI SUCCESSO, VANTAGGI ATTESI:
Dati di letteratura indicano che le probabilità di successo (eradicazione completa dei patogeni infettanti) variano tra il 60 e il 95% nel caso della prostatite cronica batterica (Categoria II, NIH-NIDDK).
Va tuttavia tenuto sempre in considerazione che le affezioni prostatiche croniche sono frequentemente soggette a recidive a medio e lungo termine.
Nel caso delle prostatiti acute, il trattamento medico ha solitamente un ottimo successo.
Nel caso delle prostatiti di categoria III, le possibilità di successo sono più incerte, data la complessa natura delle sindromi dolorose pelviche croniche.
EVENTUALI EFFETTI COLLATERALI E/O RISCHI POSSIBILI.
I rischi associati alla diagnosi delle prostatiti croniche dipendono dalle manovre effettuate per la raccolta dei campioni biologici (tampone uretrale, massaggio prostatico) e per le procedure di diagnostica per immagini (ecografia prostatica transrettale).
Gli effetti collaterali della terapia medica dipendono dal tipo di farmaci somministrati.
- Nel caso di terapia antibatterica con fluorochinoloni (ciprofloxacina, levofloxacina ed altri) e/o macrolidi (azitromicina) i disturbi più comunemente osservati si verificano a carico dell’apparato digerente (diarrea, nausea, disturbi gastrici, ecc). Nel caso dei fluorochinoloni, è anche possibile l’insorgenza di infiammazioni a livello dei tendini (tendine di Achille).
- Gli aminoglicosidi (gentamicina, amikacina, netilmicina) possono in rari casi (o in soggetti geneticamente predisposti) causare diminuzione dell’udito e alterazioni, solitamente reversibili, a carico del rene.
- Nel caso di impiego di farmaci alfa-bloccanti (alfuzosina, tamsulosina, terazosina), può verificarsi eiaculazione retrograda (evento reversibile dopo la sospensione del farmaco, consiste nell’assenza di emissione di sperma dopo l’orgasmo: lo sperma va in vescica anziché verso l’esterno) capogiro, cefalea, malessere, l’ipotensione ortostatica Tale effetto solitamente cessa di manifestarsi a distanza di qualche giorno dall’inizio del trattamento.
- Non sono noti effetti collaterali causati dall’assunzione di estratti di Serenoa Repens.
Alternative possibili:
Non sono note strategie alternative al trattamento antibiotico nel caso delle prostatiti acute e croniche batteriche (categorie I e II). L’intervento chirurgico va considerato solo in casi molto rari e specifici.
EFFETTI DEL NON TRATTAMENTO:
Prostatite acuta batterica (Categoria I): aggravamento dell’infezione, sepsi.
Prostatite cronica batterica (Categoria II): persistenza dei microorganismi infettanti a livello della ghiandola prostatica con possibile esacerbazione dell’infezione e della sintomatologia.
Sindrome dolorosa pelvica cronica (Categoria III): persistenza della sintomatologia; possibile peggioramento; in alcuni casi, remissione spontanea e attenuazione dei sintomi nel tempo.
Prostatite infiammatoria asintomatica (Categoria IV): trattasi di patologia asintomatica; non è noto se si verifichi nel tempo la comparsa di sintomatologia dolorosa o minzionale.
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utili consigli per pazienti affetti da prostatite o cistite
NORME DIETETICHE:
• Consumare pasti possibilmente caldi e ad orari regolari.
• Eliminare o ridurre, nel periodo acuto, in modo molto drastico i cibi piccanti e le carni di maiale, gli alcolici, l’uva, i pomodori ed altri cibi che possano acidificare le urine come : Cioccolato, Asparagi, Insaccati, Acciughe, Peperoni, Cipolle, Cavolfiori, Broccoli, Spezie, Peperoncino e le BEVANDE GASSATE.
• Bere almeno un litro e mezzo di acqua al giorno suddiviso nel corso della giornata in modo tale da consentire un regolare ed adeguato apporto idrico all’organismo.
• Assumere decongestionanti naturali e vitamine, quali:
A) ESTRATTO DI CRANWBERRY ;
B) SERENOA REPENS ;
C) L’UVA URSINA ;
D) IL LICOPENE ;
E) LE VITAMINE A–C–D
F) IL TÈ VERDE
• Favorire la regolare funzionalita’ intestinale con un’alimentazione equilibrata.
• In caso di stitichezza assumere liquidi e consumare alimenti ricchi di fibre vegetali, scorie (pane integrale, verdure cotte a foglia larga, spinaci, frutta cotta).
• In caso di diarrea, evitare gli alimenti che hanno effetto stimolante sulla peristalsi come brodo di carne o di verdure, insaccati, uva, fichi, latte, formaggi fermentati.
• Gli alimenti qui di seguito elencati producono gas, per cui è meglio non abusarne: Legumi, Broccoli, Cavolfiori, Verza, Fagioli, Cipolle, Funghi, Cetrioli, Formaggi Freschi e naturalmente le Bevande gassate.
STILE DI VITA:
• Evitare di praticare sports potenzialmente traumatici per la ghiandola prostatica (bicicletta, motocicletta, equitazione).
• Passeggiare e praticare attivita’ sportive rilassanti (nuoto, corsa moderata, ginnastica a corpo libero ecc...)
• Cercare di evitare se possibile attività sedentarie o comunque la posizione seduta (compresa la guida di autoveicoli) per lunghi periodi.
• Curare l’igiene personale ed in particolare quella intima, soprattutto in presenza di emorroidi e praticare un’adeguata terapia medica.
• Svolgere una regolare attivita’ sessuale senza eccessi, evitando periodi prolungati di astinenza ed evitare il coito interrotto.
• Cercare di non indossare biancheria e pantaloni troppo aderenti.
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